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基本医疗保险意外伤害管理

浏览次数: 日期:2016-08-11

一、什么样的意外伤害可以纳入基本医疗保险报销?

参加基本医疗保险的城镇职工和居民(以下简称参保人)发生下列情况的意外伤害,其医疗费可纳入基本医疗保险统筹金支付范围:

(一)参保人在无责任人的情况下发生的意外伤害;

(二)参保人在有责任人的情况下发生的意外伤害,且责任人无赔偿能力或有部分赔偿能力,以及无法确定责任人的。

二、什么样的意外伤害不能纳入基本医疗保险报销?

参保人发生下列情况的意外伤害,其医疗费不能纳入基本医疗保险统筹金支付范围:

(一)参保人因打架斗殴、酗酒滋事、吸毒以及其他违法行为所致的意外伤害;

(二)因医疗事故所致的意外伤害;

(三)因交通事故所致的意外伤害;

(四)经工伤认定部门认定属于工伤的意外伤害。

三、意外伤害需要审核吗?如何进行意外伤害的审核?

参保人因意外伤害治疗发生的医疗费用,必须按程序进行审核,未经审核或审核未通过的,其医疗费医保统筹金不予报销。审核程序如下:

(一)报审。参保人因意外伤害需住院治疗的,应在住院48小时内(节假日顺延)主动向定点医疗机构说明情况,填写《青岛市基本医疗保险意外伤害说明》,办理联网住院登记手续。

(二)审核。医保经办机构直接在网上对报审材料予以审核。

(三)复审。经网上审核,对伤情较重、原因复杂需进一步审核的,由定点医疗机构告知参保人,参保人在接到定点医疗机构通知3个工作日内,携带相关材料,到定点医疗机构所在的市、区医保经办机构办理复审手续。

市内四区到市医保中心学生少儿医疗保险管理处办理。地址:福州路8号市医保管理中心  联系电话:86010871

所属类别: 医保须知

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